Psoriasis pustulosa del embarazo : un caso de estudio

La psoriasis pustulosa del embarazo (PPP), también conocida como impétigo herpetiforme, es una afección poco frecuente que afecta a las mujeres en el tercer trimestre del embarazo durante el período posparto. La relativa poca frecuencia de PPP presenta desafíos clínicos y patológicos en el diagnóstico y manejo de esta condición. Presentamos un caso de una mujer que se presentó a las 32 semanas de gestación con una erupción generalizada que demostró características clínico-patológicas compatibles con PPP. Con base en informes previos de resultados adversos materno-fetales en PPP, los esfuerzos coordinados de los equipos dermatológicos y obstétricos de nuestra paciente aseguraron resultados positivos para la paciente y el recién nacido.

A tener en cuenta…

  • Dada su asociación con la morbilidad / mortalidad materna y fetal, es importante que los médicos tengan una alta sospecha de psoriasis pustulosa del embarazo (PPP) en mujeres embarazadas con erupciones cutáneas generalizadas.
  • Los corticosteroides orales y la estrecha participación de la atención obstétrica es la base del tratamiento para la PPP.

La psoriasis pustulosa del embarazo (PPP), también conocida como impétigo herpetiforme, es un trastorno cutáneo del embarazo relativamente raro en el que las lesiones generalmente aparecen en el tercer trimestre y se resuelven después del parto; sin embargo, las lesiones pueden persistir durante el período posparto. La psoriasis pustulosa del embarazo puede considerarse una quinta dermatosis del embarazo, junto con las dermatosis clásicas de erupción atópica del embarazo, colestasis intrahepática del embarazo, penfigoide gestacional y pápulas urticariales pruríticas y placas de embarazo. 

Como la PPP es una enfermedad rara, sus efectos sobre los resultados y el manejo de la salud materno-fetal aún no se han dilucidado. Aunque la mortalidad materna es rara en la PPP, es una dermatosis única del embarazo porque puede estar asociada con síntomas maternos sistémicos graves.  La morbilidad y mortalidad fetales son menos predecibles en la PPP, y se cree que los casos reportados de muerte fetal, anomalías fetales y muerte neonatal se deben en gran medida a la insuficiencia placentaria, incluso con el control de los síntomas. 1,3 Dado el riesgo de daño grave para el feto, la notificación de casos y la discusión sobre el manejo de PPP es crítica

Reporte de un caso

Una mujer G2P1 de 29 años, que por lo demás estaba sana, a las 32 semanas de gestación, se presentó a nuestro departamento de emergencias con un historial de 1 semana de erupción cutánea pruriginosa que comenzó en los muslos y luego se extendió difusamente. Ella negó cualquier erupción similar en su embarazo anterior. Actualmente no estaba tomando ningún medicamento, excepto las vitaminas prenatales y negó cualquier síntoma sistémico. El obstetra del paciente inició el tratamiento con metilprednisolona 50 mg una vez al día para la erupción cutánea 3 días antes de la presentación actual, lo que no pareció ayudar. En el examen físico, se observaron placas rosadas edematosas tachonadas con collaretes de escamas de 1 a 2 mm y pústulas dispersas de 1 mm que involucraban los brazos, el pecho, el abdomen, la espalda, la ingle, las nalgas y las piernas. Las placas en la parte posterior y los muslos internos tenían un borde periférico de descamación descamativa. Había máculas rosadas en las palmas y se observó descamación superficial en los labios. La mucosa oral se salvó de otra manera (Figura 1).

Figura 1. Placas rosadas con pústulas raras que se unen en el abdomen en la psoriasis pustulosa del embarazo.

Las muestras de biopsia del brazo izquierdo revelaron pústulas subcorneales discretas con acantosis leve de la epidermis con espongiosis (Figura 2). La dermis papilar mostró un escaso infiltrado de neutrófilos con muchos neutrófilos marginados dentro de los vasos. La inmunofluorescencia directa fue negativa para IgG humana, IgA, IgM, componente 3 del complemento y fibrinógeno. El estudio de laboratorio reveló leucocitosis de 21.5 × 10 9 / L (rango de referencia, 4.5–11.0 × 10 9/ L) con predominio de neutrófilos del 73,6% (rango de referencia, 56%), una tasa de sedimentación globular (VSG) elevada de 40 mm / h (rango de referencia, 0-20 mm / h) y una hipocalcemia leve de 8,6 mg / dL (rango de referencia, 8.2–10.2 mg / dL). El paciente comenzó con metilprednisona 40 mg una vez al día con un plan para reducir la dosis en 8 mg cada 5 días.

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Figura 2. Una biopsia de una lesión en el brazo izquierdo en una paciente con psoriasis pustulosa del embarazo reveló pústulas subcorneales discretas. La dermis papilar mostró edema leve y un infiltrado escaso de neutrófilos y eosinófilos (H&E, aumento original × 100).

A las 35 semanas de gestación, la paciente continuó informando prurito y ardor en las áreas donde se había desarrollado la erupción. La morfología de la erupción había cambiado considerablemente, ya que ahora tenía placas prominentes, anulares, de color rosa con un claro central, descamación y un borde de pústulas sutiles en las piernas. También había anillos de descamación descamativa en las palmas. Durante el seguimiento a las 37 semanas de gestación, la espalda, el tórax y el abdomen mejoraron desde la presentación inicial, y se observaron placas anulares de color rosa con un claro central en las piernas (Figura 3). Dados los hallazgos clínicos e histopatológicos, se realizó un diagnóstico de PPP. Se recomendó que se sometiera a una mayor vigilancia fetal con un seguimiento obstétrico cercano. Las visitas semanales al consultorio con obstetricia y ecografías Doppler dos veces por semana y pruebas fetales sin estrés se consideraron un tratamiento adecuado. Se programó la inducción de la paciente a las 39 semanas de gestación dado el riesgo de daño potencial para el feto. Se mantuvo con dosis bajas de metilprednisolona 4 mg una vez al día durante el embarazo. El paciente continuó mejorando gradualmente la erupción con la dosis baja de tratamiento.

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Figura 3. Durante el seguimiento a las 37 semanas de gestación, se observó una mejoría en una paciente con psoriasis pustulosa del embarazo después de una reducción gradual de metilprednisolona de 40 mg. Se observaron placas anulares de color rosa con un claro central en las piernas.

Después de la inducción a las 39 semanas de gestación, la paciente entregó por vía vaginal un recién nacido masculino sano de 6 lb en un hospital externo. Informó que la sensación de ardor mejoró pocas horas después del parto y que los esteroides sistémicos se detuvieron después del parto. En una visita de seguimiento 3 semanas después del parto, se observó una mejora considerable de la erupción sin evidencia de pústulas. Se observaron parches rosados ​​desvaídos con una escama superficial en la espalda, el pecho, el abdomen, los brazos, las piernas (Figura 4) y las yemas de los dedos. Se le aconsejó a la paciente que la PPP podría reaparecer en embarazos posteriores y que debería ser consciente de los riesgos potenciales para el feto.

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Figura 4. En una visita de seguimiento 3 semanas después del parto, se observó una mejora considerable de la erupción por psoriasis pustulosa del embarazo en las piernas.

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